为探索和解决老年人居家养老的问题，月坛街道自2004年8月开展社区居家养老(Family-Care in Communities)服务的试点（李兵，2006），通过三年多的试点，初步形成了政府主导、民间组织操作、市场化运作、社会力量参与、志愿者服务为补充的运行模式。随着人口老龄化和社区居家养老出现的新问题和新情况，我们需要在总结成功经验的基础上，深入调研，摸清情况，提出针对性的，可操作性的，带有方向性的政策建议和意见，努力提高社区居家养老(FCC)服务的工作水平。

 

 

　　发达国家在研究老年人的社会支持问题和解决老年人养老问题时，特别注重不同群体和不同组织，即家庭、亲属、朋友、邻里和机构在为老年人提供支持和照料服务中的职能分工。于是，他们针对性地提出了分级补偿模型（the hierarchical-compensatory model）和分任务理论(the task-specific theory) (Messeri, Verstein & Litwak,1993; Silverstein, Bengtson, & Litwak,2003)两个理论。这两个理论为指导我们理解“宏观社会变迁如何改变家庭与社会、国家在老年人供养和让老年人受益中的相互关系” 提供了有用的理论视角。

 

　　这两个理论对于我们月坛街道完善社社区居家养老服务工作具有借鉴意义，但还远远不够,我们不能完全照搬国外的理论，我们需要根据月坛街道居家养老服务的实际，总结出能够指导我们进一步完善政策的理论。因此，通过对试点工作的认真思考，综合已有的理论，我们尝试提出一个全新的、进一步丰富和完善居家养老服务政策的理论思路，即“任务排序模型”（Task-Sequenced Model）。具体讲就是：首先，通过调查研究，摸清楚老年人有哪些服务需求,并对老年人的服务需求进行排序。其次，根据需求提出相应的政策建议，包括三个方面：（1）构建社区居家养老的政策体系，即确定老龄政策应当包含哪些内容。哪些核心任务，哪些是配套任务，哪些是辅助任务。（2）在社区居家养老政策体系内，确定各职能部分、各机构的职责。换个角度说，就是制定和实施社区居家养老政策需要那些部门、机构参与。（3）确定政策实施的轻重缓急，即哪些是近期计划，哪些是中期计划，哪些是长期计划。通俗地说，就是哪些任务当前就要着手干的，或需要完善；哪些任务是目前做不了，但条件成熟就可以做的；哪些是需要长远考虑的等等。

 

　　根据“任务排序模型”，我们设计了两份问卷，一份是月坛街道老年人基本情况调查表，一份是月坛街道老年人服务需求调查表。调查采用随机抽样的方法从24000多名老人中选中1500名60岁及以上的老人做为被访对象，调查共获得1220份有效问卷。失访主要是由于近期死亡、外出或其他主观原因而无法接触样本的情况所造成的。根据调查结果，我们提出相应的政策建议和意见。

 

 

　　统计结果表明，被调查老年人群中超过59%的老人与配偶同住，另外有30.74%的老人与子女或成年的孙子女共同居住。配偶和成年的（孙）子女是为老年人提供各种日常照料帮助的最重要人选，此外，约有10.25%的老年人单独居住或与未成年的孙子女各代居住，与其他老人相比，他们获得的日常照料帮助较少，甚至还需要照料与其同住的未成年孙子女。

 

 

　　有37.56%的老年人受教育程度在大专以及上，而受过高中和中专教育的老人在总人群中所占的比例也接近17.5%，文盲率仅为6.98%。月坛街道老年人的受教育程度远远超过全国以及北京市的平均水平。这一现象与月坛街道区内密集分布的各个国家部委的家属区密切相关，大量受过高等教育的退休老干部聚集在这一区域，他们的受教育程度普遍高于普通的同龄人群。

 

 

　　月坛街道区的老年人退休以前所从事的主要工作主要集中在行政机关、企事业单位等非农行业，从事家务劳动或者其他无法归类的职业的老人仅占0.9%。其中，超过17%的老人退休以前在行政机关工作，另外有42.87%和31.23%的老人退休以前分别在企业和事业单位工作。这表明该区的老年人的经济收入更为稳定，更加充分的享受到了医疗保障以及原单位提供的各项为老和助老服务。

 

 

　　有89.84%的老年人的报告其最主要的收入来源是退休金。依靠配偶供养的老年人占3.44%，一旦配偶过世，这部分老人将会面临严重的经济困难，需要子女或者其他外界力量及时提供帮助。此外，还有3.28%的老人主要依靠子女供养，0.66%的老人依靠最低社会保障金生活，2.79%的老人依靠子女、配偶和政府之外的其它经济来源维持生活。

 

 

　　月平均收入在2000元以上的老年人在以离/退休金收入为主要来源的老年人群中所占的比例最高，为47.71%；在由配偶供养的人群中所占比例为39.02%，居于第二位。以最低生活保障或者其其它经济支持为主要来源的老年人群中，月收入超过2000元的老人占18.75%，居于第三位；月收入在500元以下的老人在这一群体中所占的比例最高，为68.75%。有子女赡养的老人的月收入水平主要集中在1500以下，占该群体的91.89%。从整体来看，以离/退休金为主要收入来源的老人的经济状况最佳，其次为由配偶供养的老人，依靠低保或其它来源维生的老人经济状况最差。

 

　　6、老年人的健康状况

 

　　有78.85%老人至少有一种慢性疾病，其中约37%的老人患有一种疾病，23%的老人有两种疾病，12的老人有三种疾病，另外超过7%的老人报告有四种或四种以上的慢性疾病。上述数字说明，月坛街道的老年人中患慢性疾病的现象非常普遍，而且超过70%的老人患有两种或两种以上的疾病。从患病率来看，女性老年人的患病率较高，这一方面体现在，女性中有79.51%的人至少患有一种疾病，超过男性1.5个百分点；另一方面表现在，女性中同时患有多种疾病（两种及以上）的老人所占的比重超过男性（45.93%和37.41%）。从各种疾病的患病率来看，高血压、心脏病、关节疾病、糖尿病和冠心病是在被调查的月坛街道老年人群中最为普遍的五种疾病，患病率分别为49.34%、28.52%、22.21%、16.72%和10.33%。

 

 

 

　　我们将比较常见的几种机能衰退症状分为：头脑不清晰、记忆力减退、视力模糊、听力有障碍、手抖、腿脚不方便、咀嚼困难以及其他健康问题。统计结果表明，约有66%的老年人报告至少有一种症状已经影响到他们的日常生活，其中男性为60.53%，女性为70.20%；有39.84%的老人报告身体至少有两种机能问题已经影响到他们的日常生活，其中男性约为35%，女性约为43%；有超过20%的老人存在三种以上的影响日常生活的机能衰退症状，其中男性为18%，女性为22%。在老年人报告的影响日常生活的首要的症状中，排在前三位的依次分别为：记忆力减退、视力模糊、腿脚不方便，分别为29.32%、23.98%、23.85%。

 

 

　　我们将老年人的服务需求分为生活照料、医疗健康和精神文化服务。统计结果显示，有77.54%的老人报告存在上述服务需求，其中男性为78.38%，女性为76.89%。老年人中报告最需要的服务为医疗健康、生活照料和精神文化服务的人占被调查老年人群整体的比例分别为40.08%、19.84%和17.62%（见表1）。

 

 

服务种类	绝对数			百分比
	男	女	合计	男	女	合计
生活照料服务	110	132	242	20.68	19.19	19.84
医疗健康服务	207	282	489	38.91	40.99	40.08
精神文化服务	100	115	215	18.80	16.72	17.62
合计	417	529	946	78.38	76.89	77.54

 

 

　　我们讯问了老年人日常生活中可能存在的主要困难，具体包括：进食、烧菜做饭、打扫卫生、买菜购物、洗衣洗被、洗澡、起床、穿衣服、上厕所、外出活动等共十项内容。超过33%的老人报告他们在进行上述活动时存在一定程度的老人，其中男性为28.20%，女性为37.21%；此外，有19.10%的老年人报告他们至少在上述两项活动中存在困难，这部分老人在女性中占20.64%，在男性中占17.11%。

 

　　为了详细了解西城区老年人主要照料者的构成情况，我们将照料者分为以下七类人选：配偶、本人、子女、亲戚朋友、保姆、小时工、邻居以及其他人选。统计结果显示，超过40%的老年人报告其主要照料人选为配偶、子女或者其他人员，其中男性为42.67%，女性为38.08%，主要由自我照料的老人占57.38%，其中男性为53.95%，女性为60.03%。在排除老人自己以后的其他所有七类具体照料人选中，主要由配偶、子女和保姆提供照料的老年人所占的比重最高，分别为22.3%、11.5%、和5.16%。调查解了老年人心目中未来的照料人选。所有的潜在照料人选中，子女成为首要照料者的可能性最高，有36.23%的老人将子女列为未来首选的照料资源；其次为配偶，占总人数的28.69%；保姆居于第三位，占18.11%。在居于第二位的潜在照料人选中，子女所占的比例仍旧最高，为17.88%；保姆取代配偶居于第二位，占11.89%；小时工占8.52%；配偶处于第四位。然而在第三位重要人选中，选择保姆和小时工的老人所占的比例上升到第一、二位。上述排列顺序说明，子女和配偶仍旧是大多数老年人理想中的照料人选，但是这种可供选择的范围毕竟有限，在此背景下，保姆和小时工成为老人的第二类选择。

 

　　将社区可能提供的日常照料服务分为：小时工上门服务、社区日间照料室日托、老年饭桌、订餐送餐到家、上门做饭、日常登门巡视、代理购物、协助洗澡、修理指甲及修脚、理发、家庭修理、修电器、送货上门/邮寄等14项服务措施。统计结果表明，老年人中，对上述服务至少存在一种需求的人所占的比例为54.84％，其中男性为54.32％，女性为55.23％。存在至少两种服务需求的老人占31.64％，有三种及以上服务需求的老人的比重为17.13。比较上述人群分别在男性和女性中所占的比重可以发现，有上述需求的女性略高于男性，女性需要的服务种类也超过男性。

 

　　在所有的14项具体服务措施中，老年人对小时工上门服务和家庭房屋和门窗、上下水修理工作的需求最高，报告有上述需求的老人占老年人总数的比例分别为17.79%和13.28%。居于第3-7位的服务为老年饭桌、日常登门巡视、理发、修电器及订餐送餐到家，所占的比例分别为3.77%、 3.77%、3.52%、3.44%和2.13%。在首先满足老人对小时工上门服务和家庭房屋和门窗、上下水修理服务的需求以后，老人对修电器、老年饭桌和订餐、送餐到家服务的需求上升到核心位置。上述事实说明，小时工上门服务和家庭房屋和门窗、上下水修理服务是社区居家养老服务中老年人需求最为迫切的活动，在此之后是修电器、老年饭桌和订餐、送餐到家服务。对上述服务活动的需求分析对循序渐进式的逐步开展居家养老服务提供了十分具体的参考意见。

 

　　4、健康服务需求

 

　　将老年人的健康需求分为陪同看病、家庭病床、专业护理、代办取药、急救、康复、健康讲座和指导等共７类具体内容。统计结果说明，有53.77％的老人报告至少存在一种健康服务需求，其中男性为54.14％，女性为53.49％；至少存在两种健康服务需求的老年人占20.25%，在男性和女性中所占的比例大体接近；至少有三种健康服务需求的老人降至7.87％。上述数字说明，尽管超过半数的老人有健康服务需求，但是大多数人的需求比较单一。

 

　　在老年人报告的最主要的健康服务需求中，对健康讲座和陪同看病服务的需求最高，首要需求为上述内容的老人分别占被调查人群的20.74%和10.57%；居于第3-5位的健康服务为家庭病床、专业健康护理和急救服务，相应的比例分别为6.97%、4.92%和4.18%。

 

　　此次调查还询问了老年人对社区健康服务的需求状况。调查将社区可能提供的健康服务分为设立社区全科大夫、建立护理院、设立家庭病床、提供诊断／预防／治疗和康复服务、提高老年人在社区看病的报销比例、对贫困户进行医疗救助、提供健身器械等共七项具体内容。统计结果表明，对上述社区健康服务至少有一项需求的老人所占的比例接近80%，其中男性为81%，女性约为79%；存在至少两种需求的老人占57.62％，男女两性所占的比例大致相等；有三种或者三种以上健康服务需求的老人所占的比例为35.98％。由此可见，绝大多数老年人在不同程度上存在对社区健康服务的需求，而且超过一半的老人有多种需求。所以开展社区健康服务有广大的市场。在上述七种具体的健康服务措施中，报告首要服务需求为设立全科大夫的老人所占的比例最高，为29.67％；其次为提高老年人在社区看病的报销比例，占16.80％；再次为提供诊断、预防、治疗、康复服务，所占比重为11.72％。上述三类人群构成了由健康服务需求的老年人整体的73%。

 

 

　　我们将各种需求大致分为：文体娱乐、表演展示、纺织绘画、工艺制作、法律咨询、心理咨询、读书读报等七类具体内容。统计结果显示，有将近60%的老年人至少存在一项社区精神文化服务需求。在七项具体的社区精神文化服务需求中，老年人对文体娱乐、读书读报、法律咨询和心理咨询的需求最高，首要需求为上述内容的老人占全部样本的比例分别为27.95%、10.49%、7.62%和5.49%，上述人群占全部需求人群的87%。统计结果同时表明，男性两性的精神文化需求存在一定的差异，男性对文体娱乐、读书／读报以及法律咨询等服务内容的需求高于女性，而后者对表演展示、纺织绘画和工艺制作等女性更为感兴趣的各项活动的需求相对较高。

 

　　有超过27％的老人表示自己愿意作为志愿者为其他老人提供服务。其中明确表示愿意提供生活照料服务的老人占老年人群总数的11.64％，愿意提供精神文化服务的老人的比重为10.33％。从行政机关退休的老人以及男性老年人倾向于提供精神文化服务服务，而女性老年人或者退休以前在行政机关以外的其他单位工作的老人认为自己更愿意提供生活照料服务。

 

　　此外，我们细心的调查员在进行问卷调查的同时，还主动向社区居委会的干部和被访的老年人了解问卷中没有考虑到的，但与社区居家养老有关的问题，为我们撰写政策建议提供了必要的补充材料。

 

 

　　（一）核心任务

 

 

　　（1）健康讲座。充分利用社区“星光老年之家”等活动场所，邀请医疗健康方面的专家，开展针对老年人需求的各种健康讲座，提高老年人对疾病的预防意识和能力。这项任务已经开展，下一步应当在内容和形式上继续丰富、深化和扩大。建议该任务主要由社区居委会组织，市、区、街道三级政府支持，市、区卫生部门和社区卫生站积极配合，同时，鼓励社会力量参与。（2）努力完善社区卫生站的服务功能，提高医疗服务水平。以社区卫生站为依托，建立和完善老年人健康档案；建议由街道、社区配合，市、区卫生部门尽快设立社区全科大夫，建立巡视门诊制度，定期或不定期从大医院派医生到社区卫生站，方便老年人，特别是老年妇女看病；尽可能满足老年人合理的药品需求；更新社区卫生站的医疗器械。市劳动保障尽快研究制定政策，提高老年人在社区看病报销的比例。（3）建议市、区两级政府出台明确的优惠政策，鼓励、引导和培育社会组织和企业兴办医疗健康护理业，健康护理业采取准市场化或市场化的运营方式。服务内容主要涉及陪同看病服务、家庭病床、专业健康护理、急救服务、代办取药、体检和康复等。贫困老年人的护理费用可由市、区、街道三级政府全部或部分承担，采取准市场化的运做方式；其他老年人的护理需求可采取市场化运做；建议市、区卫生部门和社区卫生站积极配合此项工作。同时，希望国家和市劳动保障局能够研究和出台政策，把家庭护理和家庭病床的费用纳入报销范畴。（4）进一步完善贫困老年人的医疗救助制度。建议在巩固已有成绩的基础上，市、区和街道三级政府提供政策和资金支持，市、区、街道三级民政、卫生和老龄部门相互配合，摸清贫困老年人的健康需求，积极探索建立贫困老年人医疗救助的追踪制度，探索实施贫困老年人医疗救助的准市场化运做机制。同时，考虑贫困边缘老年人的医疗救助问题。

 

 

　　（1）继续完善社区日常登门巡视制度。由敬老巡视员加楼门组长加志愿者组成的巡视员队伍，搜集并整理老人的需求信息，传递给社区建设协会、为老服务供应商或机构，逐渐满足老人需求。巡视员监督并向社区建设协会反馈供应商或机构提供服务的质量和老人满意度。加强社区民警与空巢老人的联系，加强对空巢老人居住地的巡视，向社区民警提供重点空巢老人情况，以便为老人及时提供救助。为更多的高龄空巢老人义务安装了紧急求助铃。同时，完善邻里探望、志愿服务等。（2）完善社区服务中心的功能。充分利用96156的电话服务，整合社会为老服务资源，满足老年人的照料需求。（3）完善社区日间照料服务。整合机构养老站群中各站点为老年人提供全托和日托服务。区、街、居各个层面都要建立温情服务网，对高龄老人、空巢老人开展志愿陪伴等形式多样的温情关爱服务。鼓励老人走出家门、步入社区、融入社会、积极参与社区活动，支持社区建设与发展。发动驻地单位、辖区服务网点和“4050”人员为老年人提供低偿优惠服务或志愿服务。（4）家政服务公司进社区。为老年人提供保姆服务、小时工上门服务、家庭房屋门窗和上下水修理、电器维修、上门做饭、代理购物、协助洗澡、修理指甲及修脚、理发等服务。为保证老年人的权益，建议街道和社区要对家政公司进行监管，特别是保姆服务，要选择守法经营、信誉好、服务周到的家政公司进驻社区，为老年人服务。同时也要保证家政公司的合法收益。（5）送餐业务进社区。不建议政府投资兴办针对老年人的配餐中心，即使投资兴建，也要在市、区和街道一级建，要考虑规模效应。理想的办法是，由街道和社区向社会上的配餐公司发布需求信息，鼓励和有选择地吸引配餐公司为老年人提供服务，配餐公司与老年人之间的供需关系则由配餐公司与老年人双方具体协商，街道和社区加强协调和监管工作，保证双方的利益。（6）不断满足贫困老年人日常照料服务需求。政府采取补贴、购买服务或准市场化的运做方式，依托社区建设协会、其他社会组织或公司，为贫困老年人提供服务。

 

　　3、精神文化服务计划   

 

　　（1）进一步丰富文体娱乐活动。建议市、区、街道三级政府提供政策资金支持，文化、新闻、体育等部门策划，社区承办，成立各种文体兴趣小组，不断满足老年人，尤其是女性老年人文化读书读报、表演展示、纺织绘画和工艺制作等方面的需求。同时，鼓励、发动和吸引驻地单位、专业文体组织、社会团体、志愿者和家庭个人等积极参与。（2）加强社区老年学校建设。开设书法、音乐、绘画、英语、计算机等课程，丰富老年学校课堂内容。（3）法律咨询和心理咨询。社区协调联系，并提供场所，公检法、律师事物所、卫生、高校、研究机构、社会团体、志愿者组织等部门以及个人积极参与，满足老年人各方面的咨询需求。（4）发挥驻地老年人才资源优势，鼓励发动热心社区活动的老年人，特别是行政机关退休的老人以及男性老年人，参与社区老年人精神文化服务活动，促进社区融合和人际关系和谐。

 

 

 

　　（1）养老设施建设。改造已有养老院，根据实际情况，兴建一批养老院。兴建的养老院既要考虑福利性质，也要考虑市场运营。建议市、区、街道联合民政、建设等部门，认真规划，科学论证，并予以财政支持。（2）活动场所建设。在老社区有限的空间内，根据实际情况，改建和兴建一定数量、美观实用的室内、室外活动场所，包括社区文化站、社区图书馆、文化广场等，提高利用率。建议市、区和街道联合建设、民政、文化、体育等部门，认真规划，并予以财政支持。（3）整合社区内驻地单位资源。如何将驻地单位的为老服务设施和资源纳入到社区居家养老服务中来，实现资源共享，这是一个很大的难题，建议全国老龄委汇同中央其他部委，以及市级委办局，在社区建设框架内，能够拿出有效可行的指导意见，以便基层落实。（4）无障碍设施建设。建议在“楼车”试点的基础上，采用各级政府和驻地单位投资，社会力量捐助等办法，落实建设部的无障碍设施建设要求。（5）增加健身器械。建议市、区、街道联合建设、体育等部门，利用政府财政投入和福利彩票，增加社区体育健身器械的供给，扩大健身器械的种类，提高健身器械的质量。

 

 

　　（1）继续培育社会组织。鼓励和吸引更多的民间组织参与到社区居家养老服务中来。建议中央和市两级有明确的指导意见。这项工作需要持久地开展。（2）继续完善社区建设协会制度建设，进一步发挥和加强社区建设协会的为老服务作用。区和街道在此项工作上应有一个统一的部署。（3）加强老年人协会建设。积极探索老年人协会自我管理和自我服务功能，使更多的老年人参与到居家养老服务当中。建议民政部、全国老龄委和市民政局、老龄委两级部门出尽快台相关政策和指导意见。区和社区要加强对老年人协会的管理和指导。（4）发展志愿者队伍。建议中央、市、区出台明确的指导意见，建立义工制度，动员社会各界，积极加入到为老服务中来。

 

 

　　（1）治理小区环境卫生。建议社区居委会组织社区志愿者、发动老年人协会清理垃圾。建议环保部门、街道和社区拿出有力措施，加大环保宣传力度，出资或要求物业增加垃圾桶数量，杜绝小区乱扔垃圾现象，进一步规范宠物饲养行为。（2）社区内停车场规划。建议区、街道和社区联合建设、公安、城管、交通和驻地机关事业单位等部门，拿出具体措施和办法，解决老社区的停车位问题，规范停车行为，让出消防通道、急救通道和活动场所，方便老您人行走、活动，这项工作很难，但也要认真考虑。（3）保障交通安全。建议市、区、街道和社区联合交通、公安、城管等部门，拿出切实可行的办法，解决穿越小区公路的交通拥挤和交通安全问题，方便老年人出行。

 

 

 

　　（1）定期报告制度，使各级政府、各相关部门及时了解社区居家养老工作的进展情况，以便改进工作。（2）建立评估机制，对社区居家养老服务的效率、质量等进行监督评估。（3）完善数据库建设，使其成为发展社区居家养老的知识和信息宝库。（4）完善行政咨询和专家咨询制度。就社区居家养老问题开展咨询活动。（5）科研计划。加强基础研究和应用研究，为完善社区居家养老提供有益的意见和建议。建议由老龄办牵头负责该计划。

 

 

　　所谓市场开发计划，就是如何培育市场，更多地利用市场机制发展社区居家养老服务业。

 

　　（1）鼓励和吸引更多的企业，包括金融、信息、房地产、家电等等企业、加入到社区居家养老服务中来。这是一项长期任务，有难度，但前景看好。建议政府从现在开始，就着手培育。（2）能否在老社区建大超市，方便老年人购物。建议街道、社区联合商务部门，与商家联系，进行论证。（3）促进老年用品市场开发。建议各级政府制定鼓励措施，引导企业开发、生产老年人特殊用品，促进老年用品市场发展。政府为商家提供老年人需求信息，引导企业研发、生产老年人需求的提高视力、助行类、听力辅助、操作器具、协助吞咽设备等各种辅助设备。（4）加强职业培训，增加就业。建议劳动和民政部门把社区居家养老服务业纳入到整体就业规划中，并予以政策上的优惠。

 

 

　　（1）协调街道与驻地单位的关系，协调社区与驻地单位的关系，特别是与中央单位、北京市单位的关系。（2）积极推进退休人员的社会化管理工作，加强街道、社区居委会与社区居民的联系。（3）明确社区居委会与物业公司职权划分。加强政府对小区物业公司的指导和监管，协调社区居委会与物业公司的关系。（4）促进代际和谐。鼓励家庭照料和子女照料。建议国家、市、区在这些方面出台相关政策。辅助政策是一项需要从长计议的工作，有难度，但值得去做。

 

 

　　总之，一个完整的社区居家养老服务的政策体系应当由以上三个部分、九项计划、三十九个条款组成。当然，我们所初步构建的这一体系，仍然有待于丰富和完善，特别是针对女性老年人和高龄老年人的服务政策。我们下一步需要探讨和明确的问题是：在社区居家养老服务中，哪些是需要政府做的，哪些是需要推向市场和社会的等等。