众所周知，看病难、住房难、上学难已经成为我国当前的三大社会热点和难点问题，引起了全国上下的广泛关注。其中，看病难更是关系到老百姓的生命健康安全。在分析看病难的原因是大多数人认为我国当前看病难的主要原因在于医疗费用过高，超出了我国当前收入水平的承受极限；更深一步的，很多人认为是我国当前的医药体制导致了看病贵，从而引发了看病难。但是很多人可能忽略了的一点是，我国医疗体制实际上包括医疗保障体制、医疗卫生服务体制、医药生产流通体制等，而且我国医疗保障体制改革远远落后与医疗卫生和医药体制改革，因此，实际上我国相对滞后的医疗保障体制也是一个造成当前看病难、看病贵的一个深层次的原因。要从根本上解决我国医疗体制存在的问题，就必须改变当前落后的医疗保障体制。

 

 

　　(一) 我国医疗保障的内容

 

　　当前我国的医疗保障主要包括：城镇职工基本医疗保险、各类补充医疗保险和商业医疗保险、针对弱势群体的医疗救助以及极少数农村享有的新型农村合作医疗。

 

　　（二）我国居民医疗保障方式

 

　　根据1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4％的农民完全是自费医疗，37％的患病农民应就诊而未就诊，65％的患病农民应住院而未住院；至1989年，我国农业合作医疗覆盖率下降到只有4．8％，直到1995年也只恢复到15％.另据2003年国家卫生服务调查数据，截至2003年，我国居民医疗保障方式如下表所示：

 

2003年居民医疗保障方式(%)
	合计	城市	农村
合作医疗	8.8	6.6	9.5
基本医保	8.9	30.4	1.5
大病医保	0.6	1.8	0.1
公费医疗	1.2	4.0	0.2
劳保医疗	1.3	4.6	0.1
其他社保	1.4	2.2	1.2
纯商保	7.6	5.6	8.3
自费	70.3	44.8	79.0
资料来源：《2003年国家卫生服务调查》。以下5表同。

 

　　（三）城乡医疗保障的具体情况

 

　　1. 从城镇来看，截至2005年底，全国医疗保险参保人数达到13709万人，在上一年参保人数12404万人的基础上增加了1300多万人，但是由于覆盖率偏低，造成大批城镇劳动力人口游离于基本医疗保险之外。其主要原因：一是我国现行的基本医疗保险以单位投保为组织形式，大批非公有制企业劳动者，如私营企业和个体经济组织的雇员，以及农村进城务工人员，虽然已经成为从业人群的一支主力，但是却不能享受基本医疗保障。二是医疗保险保费收缴难。一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。三是一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现，形成了一定的恶性循环。

 

　　2. 从农村来看，我国实施的医疗保障主要是政府财政扶持、采取互助互济形式的合作医疗制度。据卫生部统计，截至2005年底，全国已有678个县(市、区)开展了合作医疗的试点工作，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。虽然新型合作医疗试点工作近几年来取得了一定成绩，但实际参合农民目前占农村总人口的覆盖率仍然很低，目前全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。

 

 

　　从上面的数据我们可以发现，我国医疗保障制度还存在诸多问题，不仅没有体现社会公平，还进一步恶化了失败的医疗体制改革。笔者认为，我国医疗保障体制存在以下三个方面的问题：

 

　　（一）分布不均，加剧了“看病难、看病贵”

 

　　从分布范围来看，我国医疗保障分布严重不均。根据2003年国家卫生服务调查报告显示， 2003年城市居民中仍然有44.8%的居民没有享受任何形式的医疗保障；而农村居民中有高达79%的居民没有任何医疗保障。另外现有基本医疗保险制度主要是针对城镇职工，农村合作医疗也只是在2005年才开始在小部分地区进行试点，分布范围很小。所以，可以看出我国医疗保障分布的特点：一是主要分布在医疗服务和经济发展水平较高的城镇地区；二是主要覆盖收入条件较好的中高收入人群。

 

　　因此，再反过来看看当前的由看病贵造成的看病难，我们可以发现：

 

　　一方面占全国人口少数的中高收入者不仅不存在看病贵的问题，相反由于有了医疗保障，他们大病小病都选择看大医院，享受高档医疗服务，从而人为的造成了大医院的医疗资源相对短缺。

 

　　另一方面收入水平较低的群众，他们的收入无法承担高速增长的医疗费用和当前普遍存在的过度医疗，但是他们又得不到社会医疗保障来享受公共医疗卫生资源，保障自己作为公民最起码的生存权，其结果就是一部分家庭因病致贫、因病返贫，还有一部分病人由于没有接受任何医疗，生命健康得不到保障。据2003年的第三次全国卫生普查，我国有 44.9%的人有病不去就诊，29.6%的人应住院不住院。

 

　　很显然，这样的医疗保障制度造成的结果就是：

 

　　1.在城市，好的医疗资源相对短缺，而一些社区医疗服务机构日益凋敝，从而造成资源相对短缺形成的看病难，资源短缺又使得医药价格水涨船高，再次恶化了医药价格体系，造成看病贵。

 

　　2.在农村，一部分因病致贫、因病返贫的家庭元气大伤，再也无法满足家庭成员的医要费用需求，而另一部分家庭由于遭受病痛折磨，丧失或者削弱了家庭成员的劳动能力，从而使的家庭收入增长困难，还是看不起病，因此就形成了看病难、看病贵的恶性循环。

 

　　（二）结构不合理，加速了社会断层

 

　　从结构上看，我国医疗保障的主体——基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业(灵活就业)人员，城市弱势群体(低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等)，以及农民还没有被制度所覆盖。

 

　　因此，对比这两种人群我们可以发现，得到了医疗保障的人群大多具有：

 

　　1.相对较高的文化素质，能够影响社会舆论；2.较高的收入水平；3.较强的政治发言权，左右政策走向，尤其是全部都享受了医疗保障庞大国家公务员。

 

　　而另外的一些没有得到医疗保障照顾的人群，他们大多都是：

 

　　1.社会竞争力的较弱，文化层次不高，对社会舆论影响力教差；2.收入水平较低；3.，政策走向影响力不强，政治发言权较小（例如如广大农村居民）。

 

　　那么实际上医疗保障体制实际上分割社会整体，使得有能力改变当前不合理的医疗体制的人由于有了医疗保障的保护，反而对当前“看病难、看病贵”的感受没有那些没有享受医疗保障的人群真切，反应也没有那些饱受“看病难、看病贵”之苦的人群强烈。那么，他们也就没有足够的动力去及时的影响和改变医疗体制改革的方向。但是，没有享受医疗保障的人虽然对当前的医疗体制积蓄严重的不满，可他们根本没有强有力的行动手段或者相应的智慧去拒绝当前不合理的医疗体制改革，他们也就自然把责任和愤怒都指向了政府官员。那么，这样就加速了社会分割，使得强者更强，弱者更弱。再结合我国当前贫富差距严重、官员贪污腐败而造成的社会实际地位断层，我国医疗保障体制的这种保障结构一方面增加了穷人由于得不到社会公平而持续积累仇富、仇腐情绪；另一方面由于富人缺乏对穷人应有的理解和宽容，对他们的各种过激行为的不满情绪也在增加，所以社会断层就加剧了。

 

　　（三）政府投入不足，监管不严

 

     根据测算，1980年至2001年，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由36％下降到约15％，社会卫生支出的份额也由44％下降到24.5％，而居民个人卫生支出在此期间则由23％上升为66.6％。2005年中国卫生年鉴统计数据显示，国家用于医疗的投入1980年为51.9亿元，到2003年为1137.8亿元，增长了23倍；但是，总体医疗费用1980年为143.2亿元人民币，到2003年上升到6623.3亿元人民币，20多年增长了40多倍。根据以上数字可以发现，随着医疗费用和医疗支出的逐年增长，政府对医疗保障的投入虽然也增加了，但是起投入的增加远低于医疗费用支出的增长，也就是说，现在老百姓看病所花的钱有一部分是政府应该承担而没有承担，由患者实际上支付了政府对医疗事业发展所需的费用。

另外，一方面政府对于医疗保障的投入不足，另外，政府投入的医疗事业费用的监管方面也长期处于混乱状态，使得政府投入得不到最有效、最合理的利用。我们都知道医疗保障是包括在社会保障之内的，社保资金的损失和挪用必定影响到到医疗保障资金的利用问题。根据有关统计显示，在1986年至1997年间，全国有上百亿元社会保险基金被违规动用，“十五”期间劳动和社会保障部接到挤占挪用基金举报案件96件。据不完全统计，1998年以来，全国清理回收挤占挪用基金160多亿元，至2005年底，还有10亿元没有回收入账。最近发生的上海市社保基金违规挪用一案，就是一个很好的例证。

 

 

　　从十六大以来，国家就提出了科学发展观，主张建立和谐社会。在10月11日闭幕的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会的若干重大问题的决定》中明确指出我国医疗事业应该坚持公益性质，强调要深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保障制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。近期，国家财政部，卫生部，国务院发展改革委员会等也都通过不同的途径表明了新的医疗保障体制改革要走公益化的道路，要加大政策和财政投入力度，完善当前的医疗体制，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖范围，加快农村新型合作医疗的推广力度。

 

 

　　坚持医疗事业的公益性质，当然是人心所向，大势所趋，也符合我国当前贫富分布不均，医疗费用过高增长的现状。但是，我们应该看到，在深化医疗保障体制的过程中，我们还有很长的路要走，还有很多需要解决的重大问题。笔者认为当前我们要建成覆盖城乡居民的基本卫生保障制度，至少还需要解决以下问题：

 

　　（一）新型农村合作医疗体制必须保障公平

 

     我国今年来开始在部分农村地区实施的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

 

　　这里存在的问题是：

 

　　1.政府补贴与自愿参加相结合的方式还是会制造不公平。我们不能否认的是政府补贴首先明确了政府在新型合作医疗中的责任，这一点值得充分肯定。而自愿参保就存在制度上的问题，也就是说，只要交了医疗保险的农民就能享受政府补贴，进而享受合作医疗；那么没有交医疗保险的农民，就没有机会享受政府补贴和合作医疗。因此，在这里就会出现新的不公平。但是，在很多情况下不交医疗保险并不代表农民没有参加合作医疗的意愿，也许他们没有交费的原因是因为他们连这些最起码的费用都无能为力。这样的情况在农村是很可能存在的，因为对于农民来说除了看病难以外，还有上学难，还有大量因学致贫的家庭存在；另外，农民收入增长普遍缓慢。

 

　　2.保大病的思路不符合国情。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱。按目前的医疗费用水平，指望对患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付。另外，作为普通农村居民，患小病的概率远远大于患大病的概率，只保大病而不保小病，还是会使得农民的基本医疗需求没有得到改善。那么小病治不好，拖久了就会行成大病，到这时再去享受合作医疗，以来是不利于农民的身心健康，另外一个也极大的浪费了医疗资源。

 

　　所以，要解决新型农村合作医疗仅仅要求农民自愿和只保大病并不是治本之策。可行的解决方式：一是政府对每名农村居民都支付一定的相同数量医疗保障资金，这部分资金可以保障他们的基本医疗需求；另外的如果农民有意愿再交纳部分资金，他们就能享受到除政府补贴以外的额外医疗保障，特别是大病的医疗保障会更有力。二是成立农村大病医疗保障基金，对农村困难居民的大病进行保障，如五保户，孤寡老人等。当然，治本之策是同时解决医疗保障，解决上学难，解决就业，解决农村居民收入增长缓慢等问题。

 

　　（二）如何保证医疗资源的使用效率问题

 

　　前面已经分析过，当前社会上一部分享受到了医疗保障的人，大病小病都只看大医院，从而人为的导致了医疗资源的相对紧缺，推动了医疗资源价格的上涨。那么，当我们全民基本医疗保障体制建立起来之后，人人享有医保会不会恶化上述问题？

 

　　很显然，要彻底的解决看病难、看病贵问题，仅仅建立全民基本医疗保障还是不够的，我们亟需在向全民提供基本医疗保障的同时，还要保障医疗资源的高效利用。大病小病只看大医院的行为，一方面是浪费了优良的医疗资源，使得真正需要看专家的疑难杂症患者反而得不到最及时的治疗；另一方面是导致社区医疗机构、小医院、小诊所等医疗资源闲置或者达不到饱和利用状态，除了不利于医疗资源的广泛分布以外，这些机构的单位看病成本也要相对提升从而弥补他们资源闲置的损失。

 

　　因此，解决全民基本医疗保障问题，还需要制定相关法律法规，从法律和制度上保证医疗资源的充分利用。在公益性医院中，利用享受基本医疗保障的优惠去挤兑和浪费医疗资源的行为应该得到控制。当然，从保护人权的角度出发，公民自费享受高档医疗的行为不应该得到限制，那么政府要做的就是要应该明确划分公益性医院和盈利性医院，使得不同阶层人群的需求都得到相应的满足。

 

　　当然，以上分析肯定还存在诸多不足，比如如何保障公益性医院的利益，如何保障公益性医疗资源的保质保量问题，如何安排地区间公益性医疗资源分布问题，以及城市居民的大病怎么来保障等等都是值得深入研究的问题。

 

　　参考文献：